کاربرد کلر در گندزدایی تجهیزات پزشکی و مراکز درمانی

مقدمه

کنترل آلودگی در بیمارستان، درمانگاه و آزمایشگاه فقط با تمیز به نظر رسیدن محیط انجام نمی شود. نرده تخت، دستگیره، ویلچر و بدنه دستگاه های پزشکی بارها با دست کارکنان و بیماران تماس دارند و ممکن است در انتقال میکروارگانیسم ها نقش داشته باشند. ماده گندزدا باید با توجه به سطح، میزان آلودگی، عامل بیماری زا و دستور سازنده وسیله انتخاب شود.

ترکیبات کلردار، به ویژه هیپوکلریت سدیم، به دلیل اثر سریع، دامنه ضد میکروبی گسترده و هزینه مناسب در مراکز درمانی کاربرد زیادی دارند. با این حال، کلر برای همه وسایل و همه شرایط مناسب نیست. غلظت زیاد ممکن است به فلز، پارچه، لاستیک، پوشش رنگی و قطعات الکترونیکی آسیب بزند و غلظت کم یا زمان تماس ناکافی نیز گندزدایی قابل اعتماد ایجاد نمی کند.

کاربرد درست کلر به برداشتن آلودگی، انتخاب غلظت مناسب، خیس ماندن سطح در زمان تماس و آبکشی یا خشک کردن در صورت نیاز وابسته است. این مقاله مرز میان استفاده موثر و کاربرد آسیب زا را بررسی می کند.

اهمیت کلر در کنترل عفونت های مراکز درمانی

محیط درمانی در معرض خون، ترشحات، ذرات پوست، گرد و خاک و تماس مکرر دست قرار دارد. این آلودگی ها می تواند روی سطوح باقی بماند و از راه دستکش، تجهیزات مشترک یا وسایل حمل بیمار به نقطه دیگری منتقل شود. گندزدایی هدفمند، زنجیره انتقال را در نقاطی قطع می کند که پاکسازی ساده برای کنترل خطر کافی نیست.

کلر برای بسیاری از سطوح سخت و غیر متخلخل مناسب است، زیرا علیه شمار زیادی از باکتری های رویشی، ویروس ها و قارچ ها فعالیت دارد. برخی فرآورده های کلردار با فرمول تایید شده برای عوامل مقاوم تری مانند اسپورهای کلستریدیوئیدس دیفیسیل یا قارچ کاندیدا اوریس نیز قابل استفاده هستند. هر سفید کننده ای چنین اثری ندارد و نام عامل بیماری زا باید در مشخصات محصول ذکر شده باشد.

کلر به شکل محلول آماده، دستمال گندزدا، قرص یا محلول رقیق شده عرضه می شود. این تنوع اجرای برنامه را آسان می کند، اما بوی تند یا سفید شدن سطح نشانه موفقیت نیست. نتیجه به غلظت درست، زمان تماس و پوشش کامل سطح وابسته است.

سازوکار اثر کلر بر باکتری ها، ویروس ها و قارچ ها

با حل شدن هیپوکلریت سدیم در آب، گونه های فعال کلردار تشکیل می شوند. بخش مهم اثر میکروب کشی به اسید هیپوکلروس مربوط است؛ ماده ای واکنش پذیر که پروتئین ها، آنزیم ها، غشا و اجزای ضروری میکروارگانیسم را اکسید می کند. یون هیپوکلریت نیز فعال است، ولی در بسیاری از شرایط سرعت اثر کمتری دارد.

نسبت این دو گونه به pH وابسته است. با بالا رفتن pH، سهم یون هیپوکلریت بیشتر می شود و ممکن است سرعت گندزدایی کاهش یابد. این موضوع مجوز اسیدی کردن محلول نیست. افزودن اسید به هیپوکلریت می تواند گاز کلر آزاد کند و آسیب شدید تنفسی به وجود آورد؛ بنابراین ترکیب شیمیایی فرآورده نباید خودسرانه تغییر کند.

مقاومت عوامل بیماری زا یکسان نیست. ویروس های پوشش دار و بسیاری از باکتری های رویشی آسان تر غیرفعال می شوند، اما برخی ویروس های بدون پوشش، مایکوباکتری ها و اسپورها به محصول اختصاصی نیاز دارند. شیار، توده میکروبی و لایه زیستی نیز دسترسی کلر را محدود می کنند. پس سطح باید پاک و در مدت تعیین شده مرطوب بماند.

تفاوت پاکسازی، گندزدایی و استریل کردن تجهیزات پزشکی

پاکسازی یعنی برداشتن خون، ترشحات، چربی و بقایای قابل مشاهده با آب، شوینده سازگار، دستمال، برس یا دستگاه شستشو. این مرحله همه میکروب ها را نابود نمی کند، ولی تعداد آنها را کم کرده و مانع مصرف شدن کلر توسط مواد آلی می شود.

گندزدایی مرحله ای است که بیشتر عوامل بیماری زا را در سطح تعریف شده غیرفعال می کند. محلول کلردار در مراکز درمانی بیشتر برای سطوح محیطی و وسایل غیر بحرانی به کار می رود. این کاربرد با ضدعفونی پوست تفاوت دارد؛ آب ژاول معمولی برای دست، پوست سالم یا زخم باز ساخته نشده است، مگر فرآورده پزشکی ویژه ای که مصرف آن صریحا مجاز باشد.

استریل کردن باید همه شکل های حیات میکروبی، از جمله اسپورهای مقاوم، را حذف کند. ابزار جراحی و وسایل ورود به بافت استریل به اتوکلاو یا روش معتبر دیگر نیاز دارند. فرو بردن آنها در محلول کلردار جای چرخه استریل را نمی گیرد و ممکن است وسیله ای ظاهرا تمیز، اما همچنان خطرناک باقی بگذارد.

طبقه بندی تجهیزات پزشکی و محدوده کاربرد کلر

وسایل پزشکی از نظر محل تماس با بدن به سه گروه تقسیم می شوند. وسایل بحرانی وارد بافت استریل، عروق یا حفره های استریل می شوند و باید استریل گردند. وسایل نیمه بحرانی با مخاط یا پوست آسیب دیده تماس دارند؛ اندوسکوپ انعطاف پذیر و برخی تجهیزات تنفسی در این گروه قرار می گیرند و دست کم به گندزدایی سطح بالا نیاز دارند.

وسایل غیر بحرانی فقط با پوست سالم تماس دارند یا در اطراف بیمار استفاده می شوند. کاف فشار خون، گوشی پزشکی، نرده تخت، ویلچر، سطح بیرونی پمپ انفوزیون و مانیتور علائم حیاتی نمونه های این گروه هستند. بیشترین مصرف روزمره کلر به همین سطوح مربوط است، البته فقط زمانی که جنس وسیله و دستور کارخانه اجازه دهد.

طبقه خطر تنها عامل تصمیم نیست. وسیله مشترک، وسیله بخش ایزوله یا سطحی که بارها لمس می شود، به رسیدگی بیشتری نیاز دارد. ترک، درز باز و روکش جدا شده نیز پاکسازی را دشوار می کند. چنین وسیله ای با افزایش غلظت ایمن نمی شود و باید تعمیر یا تعویض گردد.

انتخاب غلظت کلر، زمان تماس و روش استفاده

عدد روی ظرف ماده پایه همیشه همان غلظت مصرف روی سطح نیست. درصد هیپوکلریت سدیم، درصد کلر فعال و مقدار کلر آزاد بر حسب ppm ممکن است متفاوت نوشته شوند. غلظت واقعی باید از برچسب یا برگه مشخصات خوانده شود؛ بو، رنگ و نام تجاری معیار قابل اعتمادی نیست.

در بسیاری از برنامه های محیطی، حدود ۵۰۰ تا ۱۰۰۰ ppm کلر آزاد برای سطح سخت پس از پاکسازی مطرح است. برای ریزش زیاد خون، بعضی شرایط آزمایشگاهی یا عوامل مقاوم ممکن است مرحله ای با حدود ۵۰۰۰ ppm لازم باشد. این اعداد ثابت نیستند و دستور محصول و سازگاری تجهیز مقدم است.

برای رقیق سازی از رابطه «غلظت اولیه × حجم برداشتی = غلظت نهایی × حجم نهایی» استفاده می شود. اگر ماده پایه واقعا ۵ درصد یا نزدیک ۵۰۰۰۰ ppm باشد، برای یک لیتر محلول ۱۰۰۰ ppm حدود ۲۰ میلی لیتر ماده پایه لازم است و آب تا حجم نهایی یک لیتر افزوده می شود. پیمانه مدرج و برچسب گذاری ضروری است.

زمان تماس از خیس شدن کامل سطح آغاز می شود و سطح باید تا پایان زمان درج شده روی محصول مرطوب بماند. این زمان ممکن است حدود یک تا ده دقیقه یا بیشتر باشد. روش مالشی با دستمال معمولا کنترل پذیرتر است و روی تجهیزات برقی نباید محلول مستقیما داخل شکاف ها پاشیده شود.

جدول زیر چارچوبی عمومی است. تصمیم نهایی باید با دستور محصول، راهنمای سازنده وسیله و برنامه کنترل عفونت مرکز هماهنگ باشد.

گندزدایی سطوح پرتردد و تجهیزات غیر بحرانی

نرده تخت، دکمه فراخوان، دستگیره در، شیر آب، کلید چراغ و کنترل تخت به دلیل تماس زیاد، نسبت به دیوار یا سقف اهمیت بیشتری دارند. این نقاط باید در برنامه روزانه و هر زمان که آلوده شدند قرار گیرند. در اتاق ایزوله، دفعات رسیدگی بیشتر است و تجهیزات تا حد امکان به همان بیمار اختصاص داده می شوند.

وسیله مشترک معمولا باید پیش از انتقال به بیمار بعدی پاکسازی و گندزدایی شود. کار از بخش پاک تر به آلوده تر و از بالا به پایین انجام می گیرد. استفاده از یک دستمال برای چند تخت یا چند اتاق می تواند میکروب ها را جابه جا کند و نتیجه کار را معکوس سازد.

کلر فقط در صورت سازگاری جنس وسیله انتخاب می شود. بعضی کاف های پارچه ای، چسب ها و روکش ها با مصرف تکراری ترک می خورند یا رنگ می بازند؛ در این حالت، فرآورده جایگزین یا روکش یک بار مصرف مناسب تر است. مسئولیت هر وسیله نیز باید روشن باشد تا میان وظایف واحدها فراموش نشود.

پاکسازی خون و مایعات بدن با محلول های کلردار

ریزش خون با آلودگی معمولی فرق دارد، زیرا بار آلی بالا و احتمال وجود عامل منتقل شونده از خون مطرح است. ابتدا محدوده ایمن می شود و دستکش مناسب پوشیده می شود. اگر احتمال سوزن، تیغ یا شیشه شکسته وجود دارد، جسم تیز با پنس یا ابزار مکانیکی برداشته و در ظرف مقاوم به سوراخ شدن انداخته می شود.

در لکه کوچک، مایع با ماده جاذب جمع می شود، سطح با شوینده سازگار پاک می گردد و سپس محلول کلردار تازه با غلظت و زمان تعیین شده استفاده می شود. برای حجم زیاد، بعضی پروتکل ها پیش از پاکسازی کامل از غلظت بالاتر برای کاهش خطر اولیه استفاده می کنند. پس از برداشت مواد آلی، گندزدایی نهایی انجام می شود. ریختن محلول غلیظ بدون اندازه گیری می تواند بخار آزاردهنده ایجاد کند و سطح را خراب سازد.

دستمال و ماده جاذب در مسیر پسماند عفونی دفع می شوند. پس از کار، دستکش به روش صحیح خارج و دست ها شسته می شوند. ثبت رخدادهای تکراری به شناسایی نشتی تجهیزات، اشکال حمل نمونه یا ضعف آموزش کمک می کند.

کاربرد کلر در بخش های مختلف بیمارستان و درمانگاه

در اتاق بستری، تمرکز روی سطوح نزدیک بیمار و تجهیزات مشترک است. در اتاق عمل، پاکسازی میان عمل ها و پاکسازی پایانی بر پایه نوع آلودگی انجام می شود؛ کلر برای بعضی سطوح محیطی مناسب است، اما جای استریل کردن ابزار جراحی را نمی گیرد. در آزمایشگاه، ریزش نمونه یا کشت ممکن است به دستور ویژه، غلظت بیشتر و زمان تماس طولانی تر نیاز داشته باشد.

در بخش دیالیز، صندلی یا تخت، میز و سطوح بیرونی دستگاه بین بیماران رسیدگی می شوند. مدار داخلی دستگاه فقط طبق برنامه شرکت سازنده گندزدایی می شود، زیرا مصرف خودسرانه هیپوکلریت ممکن است به قطعات آسیب بزند یا باقی مانده شیمیایی ایجاد کند. هنگام خرید پودر کلر برای کاربردهای درمانی نیز باید درصد کلر فعال، شرایط نگهداری، سازگاری با تجهیزات و مجاز بودن محصول برای مصرف مورد نظر بررسی شود.

در بخش ایزوله یا هنگام افزایش موارد کلستریدیوئیدس دیفیسیل و کاندیدا اوریس، محصول باید ادعای اختصاصی برای همان عامل داشته باشد. محلولی که فقط برای باکتری های معمول ثبت شده، خود به خود اسپورکش نیست. هر بخش باید برنامه ای داشته باشد که نوع فرآورده، دفعات مصرف، مسئول اجرا و روش پاکسازی پایانی را مشخص کند.

عوامل کاهش دهنده اثر محلول کلر

خون، ترشحات، مدفوع، پروتئین و بقایای شوینده با کلر واکنش می دهند و بخشی از ماده فعال را پیش از رسیدن به میکروب مصرف می کنند. به همین دلیل پاکسازی مکانیکی بخش اصلی گندزدایی است، نه کاری جدا و تشریفاتی. تنها در بعضی ریزش های پرخطر ممکن است پروتکل، مرحله کلرزنی مقدماتی را تعیین کند.

غلظت اشتباه، زمان تماس کوتاه، خشک شدن زودرس و پوشش ناقص سطح نیز اثر را کاهش می دهند. درز، لولا، شیار و بخش زیر قطعات جداشدنی باید در دسترس محلول باشند. ناحیه ای که گندزدا به آن نرسد، گندزدایی نشده باقی می ماند.

نور مستقیم، گرما، گذشت زمان و ظرف نامناسب باعث افت کلر آزاد می شوند. لایه زیستی نیز میکروب ها را در شبکه ای چسبنده محافظت می کند و نفوذ محلول را محدود می سازد. حذف آن به پاکسازی فیزیکی و گاهی روش تخصصی نیاز دارد؛ افزایش بو یا غلظت بدون بررسی، راه حل مطمئنی نیست.

سازگاری کلر با فلزات، پلاستیک، پارچه و تجهیزات الکترونیکی

هیپوکلریت در غلظت بالا، تماس طولانی یا مصرف مکرر می تواند فلز را دچار خوردگی، کدری، لکه و زبری کند. فولاد زنگ نزن نیز کاملا مصون نیست، به ویژه وقتی محلول در شکاف ها باقی بماند یا سطح خراش داشته باشد. اگر سازنده آبکشی پس از زمان تماس را خواسته است، باقی گذاشتن محلول ایمنی بیشتری ایجاد نمی کند.

پارچه و رنگدانه ها ممکن است سفید یا ضعیف شوند. بعضی لاستیک ها، پلاستیک های نرم، چسب ها و پوشش نمایشگر نیز مقاومت کافی ندارند. پیش از مصرف باید راهنمای وسیله بررسی شود و در نبود اطلاعات، تصمیم با واحد کنترل عفونت و فنی هماهنگ گردد.

برای تجهیزات برقی، دستگاه خاموش و در صورت امکان از برق جدا می شود. محلول به مقدار کنترل شده روی دستمال زده می شود، نه داخل پورت، دریچه هوا یا اتصال کابل. پس از زمان تماس، خشک کردن یا پاک کردن باقی مانده طبق راهنمای کارخانه انجام می گیرد. وسیله خورده یا ترک خورده در آینده سخت تر تمیز می شود و محل تجمع آلودگی خواهد بود.

ایمنی کارکنان هنگام تهیه و مصرف محلول کلردار

هیپوکلریت غلیظ برای چشم و پوست خورنده یا به شدت تحریک کننده است و بخار یا قطرات آن می توانند بینی، گلو و ریه را آزار دهند. تهیه محلول باید در فضای دارای تهویه، روی سطح پایدار و با پیمانه مخصوص انجام شود. دستکش مقاوم، پیش بند و محافظ چشم بر پایه غلظت و احتمال پاشش انتخاب می شوند. ماسک جراحی جای تهویه یا حفاظت تنفسی تخصصی را نمی گیرد.

تماس هیپوکلریت با اسید می تواند گاز کلر آزاد کند و ترکیب آن با آمونیاک، گازهای کلرامینی زیان آور می سازد. جرم گیر، پاک کننده توالت، اسید آزمایشگاهی و شوینده نامشخص نباید با محلول کلر مخلوط شوند. افزودن اسید برای قوی تر کردن محلول اقدامی بسیار خطرناک است. رعایت این نکات تنها به مراکز درمانی محدود نمی شود و در بررسی تاثیر مصرف پودر کلر در کشاورزی و محیط زیست کشاورزی نیز باید خطر اختلاط مواد، انتشار گازهای زیان آور و تماس شغلی مورد توجه قرار گیرد.

ظرف باید نام ماده، غلظت، تاریخ و ساعت تهیه و هشدار عدم اختلاط داشته باشد. بطری نوشیدنی یا ظرف بدون برچسب مناسب نیست. در صورت پاشش به چشم یا پوست، شستشوی فوری با آب فراوان و اجرای دستور اورژانسی مرکز لازم است. بوی تند ناگهانی، سرفه یا تنگی نفس نشانه توقف کار، ترک محل و اطلاع به مسئول ایمنی است.

نگهداری، کنترل کیفیت، آموزش و پایش اجرای برنامه

ماده پایه باید در ظرف اصلی، در بسته، دور از نور و گرما و جدا از اسید و آمونیاک باشد. محلول رقیق شده طبق دستور محصول تهیه و تعویض می گردد. تهیه تازه روزانه یا در فاصله کوتاه تر هنگام آلودگی زیاد، معمولا مطمئن تر است. محلول جدید نباید روی محلول قدیمی ریخته شود.

پیمانه ها باید مدرج و سالم باشند و غلظت با نوار آزمون مناسب یا روش تایید شده بررسی شود. نوار باید دامنه ppm مورد نظر را پوشش دهد؛ ابزار سنجش آب استخر ممکن است برای محلول قوی بیمارستانی مناسب نباشد. زمان تهیه، نتیجه آزمون و نام بخش در فرم ثبت می شود.

پایش اجرا با مشاهده مستقیم، چک لیست نقاط پرتردد، نشانگر فلورسنت یا آزمون میکروبی هدفمند انجام می گیرد. هدف، یافتن مرحله جا افتاده است: پاکسازی ناکافی، رقیق سازی غلط، خشک شدن زودرس یا فراموش شدن وسیله مشترک. نتیجه ثبت ها باید در اختیار مسئول کنترل عفونت قرار بگیرند و بازخورد روشن به کارکنان داده شود.

آموزش عملی رقیق سازی، خواندن برچسب، زمان تماس، واکنش به ریزش خون و شناخت مواد ناسازگار از توضیح نظری مفیدتر است. با تغییر محصول یا دستگاه، دستور کار نیز بازبینی می شود.

نتیجه گیری

کلر زمانی در گندزدایی تجهیزات پزشکی و مراکز درمانی موثر است که بخشی از برنامه منظم کنترل عفونت باشد، نه مصرفی بر پایه بو یا تصور «هرچه غلیظ تر، بهتر». هیپوکلریت سدیم برای بسیاری از سطوح سخت و وسایل غیر بحرانی مناسب است، اما مواد آلی، محلول کهنه، زمان تماس کوتاه و پوشش ناقص اثر آن را کاهش می دهند.

ابزار بحرانی به استریل کردن و وسیله نیمه بحرانی به روش معتبر سطح بالا نیاز دارد. در مقابل، مصرف بی رویه کلر می تواند به فلز، پارچه، لاستیک و قطعات الکترونیکی صدمه بزند و تماس شغلی را بیشتر کند.

پاکسازی دقیق، انتخاب فرآورده مناسب، رعایت غلظت و زمان تماس، توجه به سازگاری وسیله، حفاظت کارکنان، کنترل غلظت و ثبت اجرا، مجموعه ای هستند که هم خطر انتقال عفونت را کم می کنند و هم عمر تجهیزات را حفظ می نمایند.