استفاده از محلول های حاوی کلر برای ضدعفونی دستگاه ها و تجهیزات پزشکی

مقدمه

کنترل آلودگی میکروبی تجهیزات پزشکی یکی از پایه های مهم پیشگیری از انتقال عفونت در بیمارستان ها، درمانگاه ها، آزمایشگاه ها، مراکز دندانپزشکی و سایر محیط های درمانی است. بسیاری از دستگاه ها در طول روز با دست کارکنان، پوست بیمار، ترشحات بدن، خون یا محیط اطراف تماس پیدا می کنند و اگر برنامه مشخصی برای پاکسازی و ضدعفونی آنها وجود نداشته باشد، ممکن است به واسطه انتقال میکروارگانیسم ها تبدیل شوند.

محلول های حاوی کلر به دلیل قدرت میکروب کشی مناسب، سرعت اثر نسبتا بالا، دسترسی آسان و هزینه قابل قبول، سال هاست در برنامه های کنترل عفونت مورد استفاده قرار می گیرند. هیپوکلریت سدیم یکی از شناخته شده ترین مواد این گروه است، اما ترکیبات دیگری مانند هیپوکلریت کلسیم، سدیم دی کلروایزوسیانورات و بعضی فرمولاسیون های تولید کننده کلر فعال نیز وجود دارند.

با این حال، استفاده از محلول های حاوی کلر برای ضدعفونی دستگاه ها و تجهیزات پزشکی به معنی ریختن یک محلول با غلظت ثابت روی تمام وسایل نیست. نوع دستگاه، جنس قطعات، مقدار آلودگی، وجود خون و مواد آلی، زمان تماس، غلظت کلر فعال و دستور سازنده تجهیز همگی باید در تصمیم گیری در نظر گرفته شوند.

در بعضی تجهیزات، محلول کلردار انتخاب مناسبی است و در بعضی دیگر ممکن است باعث خوردگی فلز، آسیب به پلاستیک، تغییر رنگ، خرابی پوشش سطحی یا حتی صدمه به قطعات الکترونیکی شود. به همین دلیل ضدعفونی موفق زمانی اتفاق می افتد که اثر میکروب کشی و سازگاری با دستگاه به طور همزمان بررسی شوند.

محلول های حاوی کلر مورد استفاده در مراکز درمانی چیستند؟

اصطلاح محلول کلردار مجموعه ای از مواد ضدعفونی کننده را شامل می شود که می توانند کلر فعال یا گونه های اکسید کننده مرتبط با کلر را در اختیار محیط قرار دهند. شناخته شده ترین نمونه، هیپوکلریت سدیم است که به صورت محلول در آب عرضه می شود.

هیپوکلریت کلسیم نیز ترکیبی جامد است که معمولا به شکل پودر یا گرانول عرضه می شود و پس از حل شدن در آب می تواند محلول حاوی کلر فعال ایجاد کند. در بعضی مراکز از قرص های حاوی ترکیبات آزاد کننده کلر استفاده می شود که امکان تهیه محلول با غلظت مشخص را ساده تر می کنند. در زمان تهیه این مواد، عباراتی مانند خرید کلر نیرو کلر اصفهان 65 درصد ممکن است برای جستجوی هیپوکلریت کلسیم با درصد مشخص کلر فعال مورد استفاده قرار گیرد، اما پیش از مصرف باید مشخصات فنی محصول و تناسب آن با کاربرد مورد نظر بررسی شود.

در کنار آنها ترکیباتی مانند سدیم دی کلروایزوسیانورات وجود دارند که بخشی از کلر را به صورت ذخیره نگه داشته و با مصرف کلر آزاد، مقدار بیشتری از آن را وارد محلول می کنند. کلر دی اکسید و محلول های الکترولیز شده حاوی اسید هیپوکلروس نیز در برخی سامانه های تخصصی مورد استفاده قرار می گیرند.

نکته مهم این است که تمام این محصولات رفتار یکسانی ندارند. نمی توان دستور مصرف یک محلول هیپوکلریت سدیم را بدون بررسی به یک محصول کلر دی اکسید یا محلول آماده تجاری تعمیم داد.

چرا کلر قدرت ضدعفونی کنندگی بالایی دارد؟

بخش مهمی از قدرت میکروب کشی ترکیبات هیپوکلریتی به تشکیل اسید هیپوکلروس یا HOCl مربوط می شود. این ماده می تواند با ساختارهای حیاتی میکروارگانیسم ها واکنش دهد و عملکرد پروتئین ها، آنزیم ها، غشاها و بخش های مختلف سلول را مختل کند.

به همین علت کلر می تواند علیه طیف وسیعی از باکتری ها، بسیاری از ویروس ها و قارچ ها موثر باشد. در شرایط و غلظت های مناسب حتی بعضی میکروارگانیسم های مقاوم تر نیز نسبت به ترکیبات کلردار حساس هستند.

توان ضدعفونی فقط به عدد غلظت وابسته نیست. pH محلول نیز اهمیت دارد، زیرا نسبت اسید هیپوکلروس به یون هیپوکلریت با تغییر pH عوض می شود. در pH پایین تر سهم HOCl افزایش پیدا می کند و معمولا فعالیت میکروب کشی بیشتر می شود.

البته این موضوع به هیچ عنوان به معنی افزودن اسید به آب ژاول یا هیپوکلریت نیست. مخلوط کردن هیپوکلریت با اسید می تواند گاز خطرناک کلر تولید کند و به شدت برای کارکنان مضر باشد.

تفاوت پاکسازی، ضدعفونی و استریل کردن تجهیزات پزشکی

یکی از خطاهای رایج این است که تمیز کردن، ضدعفونی و استریل کردن یک مفهوم در نظر گرفته شوند. در حالی که هر کدام مرحله و هدف متفاوتی دارند.

پاکسازی یا Cleaning به حذف خون، ترشحات، چربی، گرد و خاک و سایر مواد قابل مشاهده از سطح وسیله گفته می شود. این مرحله معمولا با آب، شوینده مناسب، روش مکانیکی، دستمال یا تجهیزات مخصوص انجام می گیرد.

ضدعفونی مرحله ای است که پس از پاکسازی، تعداد زیادی از میکروارگانیسم های بیماری زا را از بین می برد یا غیر فعال می کند. قدرت این مرحله می تواند پایین، متوسط یا بالا باشد.

استریلیزاسیون سطح بالاتری از پردازش است و هدف آن از بین بردن تمام اشکال قابل تکثیر میکروبی از جمله اسپورهای مقاوم است. ابزارهایی که وارد بافت استریل بدن یا سیستم عروقی می شوند اصولا به استریل شدن نیاز دارند.

بنابراین استفاده از محلول کلردار نباید جایگزین استریلیزاسیون ابزار جراحی شود. این موضوع ها در کنار هم تعیین می کند که برای یک وسیله مشخص، پاکسازی ساده، ضدعفونی یا استریل کردن لازم است.

طبقه بندی تجهیزات پزشکی و ارتباط آن با روش ضدعفونی

انتخاب روش مناسب به نوع تماس وسیله با بیمار وابسته است. تجهیزات پزشکی را می توان از نظر خطر انتقال عفونت به سه گروه اصلی تقسیم کرد.

گروه اول تجهیزات بحرانی هستند؛ یعنی وسایلی که وارد بافت استریل، عروق یا قسمت های داخلی حساس بدن می شوند. ابزارهای جراحی نمونه مشخص این گروه هستند. این وسایل باید پس از پاکسازی مناسب تحت یک روش معتبر استریلیزاسیون قرار گیرند.

گروه دوم تجهیزات نیمه بحرانی هستند. این وسایل با مخاط یا پوست آسیب دیده تماس دارند. بعضی تجهیزات تنفسی و انواع خاصی از آندوسکوپ ها در این گروه قرار می گیرند. این وسایل حداقل به ضدعفونی سطح بالا نیاز دارند و روش مورد استفاده باید دقیقا برای همان دستگاه تایید شده باشد.

گروه سوم تجهیزات غیر بحرانی هستند که فقط با پوست سالم تماس دارند یا در نزدیکی بیمار قرار می گیرند. کاف فشار خون، بعضی سطوح مانیتورها، بدنه خارجی پمپ ها و تجهیزات مشابه را می توان در این گروه قرار داد.

محلول های کلردار بیشترین کاربرد عمومی خود را در ضدعفونی سطوح و برخی تجهیزات غیر بحرانی پیدا می کنند، مشروط بر اینکه جنس تجهیز نسبت به کلر مقاوم باشد.

انتخاب غلظت و روش استفاده از محلول کلردار برای تجهیزات مختلف

انتخاب غلظت مناسب شاید مهم ترین قسمت استفاده از محلول های حاوی کلر برای ضدعفونی تجهیزات پزشکی باشد. تصور اینکه هرچه محلول غلیظ تر باشد ضدعفونی بهتر انجام می شود، صحیح نیست. افزایش غیر ضروری غلظت می تواند خوردگی، تغییر رنگ، تحریک تنفسی و آسیب تجهیزات را بیشتر کند، بدون اینکه در شرایط واقعی مزیت قابل توجهی ایجاد شود.

در ضدعفونی محیطی، غلظت هایی در محدوده تقریبی 1000 ppm کلر فعال در بسیاری از برنامه ها برای سطوح عمومی مطرح می شوند. برای آلودگی های قابل توجه ناشی از خون و مایعات بدن ممکن است غلظت های بالاتری مانند حدود 5000 ppm در پروتکل های مربوط به مدیریت آلودگی استفاده شود.

اما این اعداد نباید مستقیما برای تمام دستگاه های پزشکی استفاده شوند. سازنده یک مانیتور بیمار ممکن است استفاده از هیپوکلریت با غلظت مشخص را مجاز بداند، در حالی که سازنده دستگاه دیگری کلر را برای صفحه نمایش، کابل یا پوشش پلاستیکی آن ممنوع کرده باشد.

زمان تماس نیز درست به اندازه غلظت مهم است. اگر سطح بلافاصله پس از استفاده از محلول خشک شود یا ماده ضدعفونی کننده قبل از پایان زمان لازم پاک گردد، اثر مورد انتظار ایجاد نمی شود. از طرف دیگر باقی ماندن طولانی محلول غلیظ کلردار روی فلزات نیز می تواند آسیب را افزایش دهد.

روش اعمال ماده اهمیت دیگری دارد. در بسیاری از تجهیزات بهتر است محلول با دستمال یا وایپ مناسب روی سطح منتقل شود، نه اینکه مستقیما روی دستگاه الکترونیکی اسپری شود. اسپری مستقیم می تواند باعث ورود مایع به شکاف ها، کانکتورها، منافذ تهویه، کلیدها و مدارهای داخلی شود.

به طور خلاصه، انتخاب برنامه ضدعفونی باید بر اساس چهار سوال انجام شود: دستگاه چه نوع تماسی با بیمار دارد؟ جنس آن چیست؟ چه نوع آلودگی روی آن وجود دارد؟ و سازنده چه ماده و روش ضدعفونی را تایید کرده است؟

چرا تمیز کردن قبل از ضدعفونی اهمیت زیادی دارد؟

محلول ضدعفونی کننده زمانی عملکرد بهتری دارد که مستقیما با سطح مورد نظر تماس پیدا کند. وجود خون، مخاط، چربی، ترشحات و بافت های باقی مانده میان ماده ضدعفونی کننده و سطح، این تماس را مختل می کند.

مواد آلی همچنین می توانند بخشی از کلر فعال را مصرف کنند. در نتیجه محلولی که روی یک سطح کاملا تمیز عملکرد مطلوبی دارد ممکن است در حضور مقدار زیادی خون کارایی بسیار کمتری داشته باشد. به همین دلیل بازفرآوری تجهیزات معمولا با پاکسازی شروع می شود. مواد قابل مشاهده باید با روش مناسب حذف شوند و شیارها، لولاها و نواحی دشوار نیز مورد توجه قرار گیرند.

این موضوع برای وسایل دارای طراحی پیچیده اهمیت بیشتری دارد. خشک شدن ترشحات روی دستگاه می تواند پاکسازی را دشوار کند، بنابراین فاصله زمانی میان استفاده از وسیله و شروع فرایند تمیزکاری نباید بدون دلیل طولانی شود. ضدعفونی یک سطح کثیف را نباید معادل ضدعفونی کامل یک سطح پاکسازی شده در نظر گرفت.

تاثیر خون، مواد آلی، pH و زمان تماس بر عملکرد کلر

یکی از ویژگی های مهم ترکیبات کلردار حساسیت آنها به شرایط محیطی است. میزان کلر فعال موجود در ظرف لزوما همان مقداری نیست که پس از تماس با سطح آلوده برای مقابله با میکروارگانیسم باقی می ماند. خون و سایر مواد آلی می توانند با کلر واکنش دهند و مقدار ماده فعال را کاهش دهند. به همین دلیل سطوحی که به خون آلوده هستند باید با روشی متفاوت از یک سطح ظاهرا تمیز مدیریت شوند.

pH نیز روی تعادل میان HOCl و OCl- اثر دارد. در محیط مناسب سهم گونه ای که فعالیت ضدعفونی بیشتری دارد می تواند افزایش پیدا کند. با این حال دستکاری خودسرانه pH محلول به خصوص با افزودن اسید بسیار خطرناک است.

زمان تماس عامل دیگری است که گاهی نادیده گرفته می شود. سطح باید برای مدت تعیین شده با ماده ضدعفونی کننده در تماس باشد. اگر دستمالی فقط یک بار سریع روی دستگاه کشیده شود و سطح تقریبا بلافاصله خشک گردد، ممکن است زمان لازم فراهم نشده باشد. غلظت، زمان تماس، میزان آلودگی و دمای محیط در کنار هم بر نتیجه نهایی تاثیر می گذارند.

خوردگی فلزات و سازگاری محلول کلردار با تجهیزات پزشکی

یکی از مهم ترین محدودیت های هیپوکلریت ها، خاصیت خورندگی آنها نسبت به بعضی فلزات است. این مشکل به خصوص زمانی مهم می شود که محلول با غلظت بالا یا به صورت مکرر روی سطح فلزی باقی بماند.

آلیاژها، فولاد، آلومینیوم، اتصالات فلزی و پوشش های خاص ممکن است واکنش یکسانی نشان ندهند. خوردگی همیشه به شکل زنگ زدگی واضح شروع نمی شود. کدر شدن سطح، تغییر رنگ، ایجاد لکه یا آسیب تدریجی به لایه محافظ نیز می تواند از نشانه های اولیه باشد.

پلاستیک ها و الاستومرها نیز یکسان نیستند. یک نوع پلاستیک ممکن است سال ها تماس کنترل شده با یک محلول را تحمل کند، در حالی که نوع دیگر دچار سخت شدن، تغییر رنگ، ترک یا کاهش انعطاف شود. صفحات نمایش، چسب ها، کابل ها، واشرها و پوشش های ضد انعکاس نیز ممکن است حساس باشند.

به همین علت سازگاری شیمیایی باید قبل از قرار دادن محلول کلردار در برنامه روزانه ضدعفونی یک دستگاه بررسی شود. این مسئله به ویژه برای تجهیزات گران قیمت و دستگاه هایی که مرتب ضدعفونی می شوند اهمیت بیشتری دارد.

روش مناسب ضدعفونی تجهیزات غیر بحرانی و سطوح پر تماس

تجهیزات غیر بحرانی بخش بزرگی از وسایل موجود در محیط درمان را تشکیل می دهند. این گروه شامل وسایلی است که معمولا با پوست سالم تماس دارند یا مرتبا توسط کارکنان لمس می شوند. اولین مرحله، بررسی ظاهری وسیله و حذف آلودگی قابل مشاهده است. سپس ماده ضدعفونی کننده سازگار با سطح انتخاب می شود. در مورد محصولات کلردار باید غلظت مصرف، زمان تماس و نیاز احتمالی به پاک کردن با آب پس از پایان فرایند مشخص باشد.

استفاده از دستمال آغشته به محلول در بسیاری از دستگاه ها کنترل بیشتری نسبت به اسپری مستقیم ایجاد می کند. دستمال باید به اندازه کافی مرطوب باشد تا سطح مورد نظر پوشش داده شود، اما نباید آن قدر خیس باشد که مایع وارد بخش های الکترونیکی شود.کلیدها، دسته ها، محل گرفتن دستگاه، پیچ های تنظیم و قسمت هایی که بیشتر لمس می شوند نباید فراموش شوند.برای بعضی دستگاه ها ترتیب پاکسازی نیز اهمیت دارد؛ حرکت از قسمت تمیزتر به سمت قسمت آلوده تر می تواند احتمال انتقال آلودگی به نواحی پاک شده را کاهش دهد.

استفاده از کلر برای آلودگی ناشی از خون و مایعات بدن

آلودگی با خون با یک سطح معمولی تفاوت دارد، زیرا هم خطر انتقال عوامل بیماری زا بیشتر است و هم مواد آلی فراوان می توانند کارایی ضدعفونی کننده را کاهش دهند. در صورت مشاهده خون، ابتدا باید محدوده آلوده کنترل شود تا آلودگی به نقاط دیگر منتقل نشود. کارکنان مسئول پاکسازی باید از تجهیزات حفاظت فردی متناسب با شرایط استفاده کنند.

مواد قابل مشاهده با روش ایمن جمع آوری می شوند و سپس پاکسازی و ضدعفونی طبق برنامه مرکز انجام می گیرد. در بسیاری از پروتکل ها برای آلودگی قابل توجه خون از غلظت بیشتری از کلر فعال نسبت به پاکسازی معمول سطوح استفاده می شود.

در این شرایط نیز افزایش غلظت به صورت خودسرانه درست نیست. جنس سطح، اندازه آلودگی و دستورالعمل مرکز باید در نظر گرفته شود. اگر جسم تیز مانند سوزن یا قطعه شکسته در محل وجود داشته باشد، جمع آوری آلودگی باید با دقت بیشتری انجام شود. تماس مستقیم دست با اجسام تیز، حتی هنگام استفاده از دستکش، قابل قبول نیست.

خطرات ایمنی و مواد ممنوع برای مخلوط شدن با هیپوکلریت

هیپوکلریت سدیم اگر درست استفاده شود ماده ضدعفونی کننده مفیدی است، اما مخلوط کردن آن با مواد دیگر می تواند شرایط خطرناکی ایجاد کند. یکی از مهم ترین موارد، تماس هیپوکلریت با مواد اسیدی است. این واکنش می تواند سبب آزاد شدن گاز کلر شود. گاز کلر برای چشم، بینی، گلو و دستگاه تنفسی تحریک کننده است و در غلظت های بالا خطر جدی ایجاد می کند. توجه به مزایا و خطرات استفاده از مواد ضدعفونی کننده کلردار در مراکز بهداشتی کمک می کند تا در کنار بهره گیری از خاصیت ضد میکروبی این مواد، احتمال بروز چنین حوادثی نیز کاهش پیدا کند.

ترکیب هیپوکلریت با مواد حاوی آمونیاک نیز ممکن است گازها و ترکیبات تحریک کننده و سمی ایجاد کند. بنابراین استفاده همزمان از چند شوینده روی یک دستگاه بدون شستشوی مناسب و بدون اطلاع از سازگاری شیمیایی آنها کار درستی نیست. تهویه مناسب محیط، استفاده از دستکش متناسب، محافظت چشم در شرایط خطر پاشش و رعایت دستور ایمنی محصول اهمیت دارد.

در محیط های درمانی نباید محلول ضدعفونی کننده به شکل مه فراگیر در حضور کارکنان و بیماران پخش شود، مگر سامانه ای تخصصی و تایید شده برای کاربرد مشخص طراحی شده باشد. پاکسازی دستی و تماس کنترل شده محلول با سطح معمولا قابل مدیریت تر است.

تهیه، نگهداری، کنترل کیفیت و ثبت فرایند ضدعفونی

محلول هیپوکلریت به مرور زمان تجزیه می شود و مقدار کلر فعال آن کاهش پیدا می کند. گرما، نور، شرایط نگهداری، pH و جنس ظرف می توانند سرعت این کاهش را تغییر دهند.

به همین دلیل محلول هایی که در مرکز درمانی رقیق می شوند باید با روش مشخص تهیه شوند. غلظت محلول اولیه باید معلوم باشد و محاسبه رقیق سازی بر اساس کلر فعال واقعی محصول انجام شود، نه صرفا بر اساس نام تجاری آن.

ظروف مناسب، تمیز، درب دار و مقاوم باید استفاده شوند و محلول از نور مستقیم و حرارت غیر ضروری دور نگه داشته شود. محلول های آماده شده اگر بدون برچسب باقی بماند، احتمال اشتباه در غلظت و زمان تهیه افزایش پیدا می کند.

برچسب می تواند شامل نام ماده، غلظت، تاریخ یا زمان تهیه و سایر اطلاعات مورد نیاز مرکز باشد. در مجموعه هایی که مصرف کلر اهمیت زیادی دارد، کنترل دوره ای غلظت نیز می تواند بخشی از برنامه کنترل کیفیت باشد.

ثبت برنامه ضدعفونی تجهیزات نیز ارزش زیادی دارد. مشخص بودن اینکه هر وسیله با چه ماده ای، در چه فاصله زمانی و توسط چه واحدی پاکسازی می شود، از اجرای سلیقه ای فرایند جلوگیری می کند.

آموزش کارکنان نیز باید به صورت دوره ای تکرار شود، زیرا حتی بهترین ماده ضدعفونی کننده در صورت رقیق سازی اشتباه، زمان تماس ناکافی یا استفاده روی سطح نامناسب نتیجه مطلوب ایجاد نخواهد کرد.

نتیجه گیری

استفاده از محلول های حاوی کلر برای ضدعفونی دستگاه ها و تجهیزات پزشکی می تواند بخش موثری از برنامه کنترل عفونت باشد، اما موفقیت آن بیشتر از آنکه به استفاده از غلظت های زیاد وابسته باشد، به انتخاب صحیح روش بستگی دارد.

هیپوکلریت سدیم و سایر ترکیبات آزاد کننده کلر در برابر طیف گسترده ای از میکروارگانیسم ها موثر هستند و برای بسیاری از سطوح محیطی و برخی تجهیزات غیر بحرانی کاربرد دارند. با این حال وجود خون و مواد آلی می تواند اثر آنها را کاهش دهد و تماس مکرر یا غلظت زیاد نیز ممکن است باعث خوردگی فلزات و آسیب به بعضی پلاستیک ها، پوشش ها و قطعات دستگاه شود.

پاکسازی قبل از ضدعفونی، رعایت زمان تماس، کنترل غلظت، بررسی سازگاری شیمیایی و توجه به دستور سازنده دستگاه از اصول اصلی کار هستند. برای تجهیزات بحرانی و بسیاری از وسایل نیمه بحرانی نیز محلول کلردار معمولی نمی تواند جایگزین روش معتبر ضدعفونی سطح بالا یا استریلیزاسیون شود.

در نهایت، بهترین برنامه ضدعفونی برنامه ای است که برای هر گروه از تجهیزات به صورت جداگانه تعریف شده باشد. یک محلول واحد، یک غلظت واحد و یک روش ثابت برای تمام دستگاه های پزشکی وجود ندارد. ترکیب دانش کنترل عفونت با شناخت جنس وسیله و اجرای دقیق دستورالعمل می تواند هم ایمنی بیمار و کارکنان را افزایش دهد و هم از آسیب غیر ضروری به تجهیزات پزشکی جلوگیری کند.